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【健康大讲堂】肝病防治知识专题讲座(七)

来源:科教科郭东力 编辑:科教科郭东力
2016-08-15 15:33:59 点击:
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                                                                       肝纤维化与肝硬化的诊断与治疗
 
    一、肝纤维化的诊断与治疗
    肝纤维化不是一个独立的疾病,是多种慢性肝病至肝硬化的必要阶段。也就是说,是肝组织内细胞外基质成分过度增生于异常沉积导致肝结构(或)功能异常的病理变化。结构上表现为肝窦毛细血管与肝小叶以及汇管区纤维化;功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。
    (一)诊断
    诊断可根据临床评估、血清生化指标、影像学检查和组织病理学等。
1、确认相关致病因素是判断慢性肝病纤维化持续进展的基本条件。病因大致可分为感染性(如慢性病毒性肝炎,血吸虫)、化学毒物性(如乙醇和药物)、自身免疫性、胆汁淤积性、先天性代谢缺陷等因素,有时两种或多种病因的肝病可并存。
    2、临床评估
    包括病史、年龄、性别、发病过程、冶疗情况症状和体征等。从临床表现来看,差异较大。常见的临床表现有疲倦乏力、食欲缺乏、大便异常、肝区不适或胀痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张等,部分病人可无明显症状与体征或可表现为同原发病一样的临床表现。
    3、血清标志物检查
    可用来检则肝纤维化的发展过程和判断肝纤维化的疗效。
    ⑴ 反映ECM成份合成增多的指标 主要有血清III型前胶原(PC Ⅲ)、Ⅲ前胶原氨基肽(PⅢ)、Ⅳ胶原(C IV)、l型胶原(CI)、Ⅳ型胶原以及层黏蛋白(LN)、透明质酸(HA)。还有单胺氧化酶(MAO)、脯氨酰羟化酶(PH)。
    ⑵ 反映ECM降解的指标 基质金属蛋白酶(MMPs) 和其它组织抑制因子(TIMPs)以及脯氨酸肽酶(PLD)。
    ⑶ 其它血清血指标AST/ALT比值、GGT、APRI等数值升高意义尤为重要。
⑷ 参与肝纤维化过程的细胞因子 如转化生长因子β(TGF-β)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)
   (5)血清纤维化标志物缺乏特异性与敏感性, 宜联合监测提高对肝纤维化及肝硬化的诊断与动态观察。
    4、影像学诊断
    超声检查 是临床上对肝病最常用的影像学检查。目前超声只能进行到定性诊断。通过超声直接观察肝的实质回声形态、肝包膜、肝边缘角、肝静脉壁的改变,直接判断肝纤维化的程度。通过超声观察胆囊、脾、及血动力学改变,辅助肝纤维化程度的判断。
 
诊断要点
    ①慢性肝病史: 有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、药物性或中毒性肝病、胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史。
    ②临床表现:临床症状无特异性,可无症状。除原发病临床表现外,可有疲倦乏力、肝区不适或胀或痛、食欲缺乏、大便异常、舌质暗红或暗淡、脉弦细。
    ③实验室检查:血清肝纤维化标志物(HA,P-Ⅲ-P或PCⅢ,IV-C,IV-7S,或IV-NCI,LN)以及AST/ALT比值、GGT、APRI等异常升高。
    ④影像学检查:B超检查发现肝包膜粗糙,回声增密、增粗,增强且分布不均匀,血管走向不清等或见门脉内径增宽、脾增后等。
    ⑤肝组织病理学检查:肝组织苏木精一伊红、Masson三色染色和(或)网状纤维染色。
    ⑥危险因素:长期大量饮酒,病人病程较长,年龄较大,体质较弱,胰岛素抵抗,肝细脂肪变性,乙肝病毒感染与使用免疫抑制药等。
    (二)治疗
    肝纤维化是可逆转的,通过正硝合理时的治疗,肝纤维化可以减轻,痊愈。
    广义的抗肝纤维化综合疗法,包括治疗原发病或去除致病因素、治疗肝炎、抑制肝组织细胞外基质形成与促进其降解、保护肝细胞、促进肝细胞再生及基因调控等。
    狭义抗肝纤维化治疗主要指抑制肝细胞外基质生成与沉积,促进其降解等方面。
 
二、肝硬化的诊断与治疗
    肝硬化是一种常见的由不同原因引起的,以肝弥漫性、再生结节和假小叶形成为特征的慢性进行性肝病。临床上起病隐匿,病程发展缓慢,有多系统受累,晚期以肝功能损害和门脉高压为主要表现。并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。它是不可逆的肝病,发病高峰年龄在35-50岁,男性多见,出现并发症时病死率高。
    引起肝硬化的病因很多,在我国以乙型病毒性肝炎为主,常见病因:①病毒性肝炎,主要为乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染;②慢性酒精中毒;③非酒精性脂肪性肝炎;④胆汁淤积;⑤遗传代谢性疾病;⑥工业毒物或药物;⑦肝静脉回流受阻;⑧自身免疫性肝炎;⑨寄生虫感染:如血吸虫;⑩隐源性。
    发病机制:致病因素-肝细胞广泛性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、假小叶形成,肝血液循环途径改建,肝变形、变硬→门静脉高压、肝功能不全。
    肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果,临床表现为由此引起的多系统、多器官受累所产生的                        症状和体征,进一步发展可产生一系列并发症。
    (一)诊断
    1、临床表现
    我国肝硬化以35-50岁的男性多见,青壮年的发病多与病毒性肝炎及寄生虫感染有关。肝硬化表现多样,起病隐匿,病情进展缓慢,可潜伏数年至10年以上,少数因短期大片肝坏死,可在数月后发展成肝硬化。
    临床上分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。
    (1)代偿期肝硬化。多数病人无任何不适,常在体检或手术中被偶然发现。
    部分病人有轻微症状,为非特异性胃肠道症伏:乏力、食欲减退、恶心、腹胀不适等,以乏力和食欲减退出现较早且突出。休息后缓解,劳累后加重。
    营养状况一般,部分病人有肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。可触及肿大的肝、质偏硬,脾可大。
    肝功能检查正常或轻度酶学异常。
    部分代偿期肝硬化病人可始终保持肝功能代偿期,而不过渡到失代偿期,可因其它疾病而死亡。另一部分病人在代偿数年或数月后过渡为失代偿期肝硬化。
    (2) 失代偿期肝硬化. 此期病人症状显著, 主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现, 同时可有全身多系统症状, 并可并发上消化道出血及肝性脑病等并发症。
    ①肝功能减退的临床表现:Ⅰ全身症状。主要表现为一般状况差,消瘦、乏力显著,精神不振,肝病病容,面色灰暗、黝黑,可有不规则底热,有肝细胞坏死者可出现黄疸。Ⅱ消化糸统表观。食欲缺乏为常见症状,可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛,多为肝区隐痛。消化道出血尤以食管静脉曲张破裂大出血最多见。消化性溃疡也常见。Ⅲ血液系统。注要表现为出血倾向和贫血。出血倾向有时是肝硬化病人就诊的首发症状,可有牙龈、鼻腔出血,皮肤紫癜,妇女月经过多等。
    ②门静脉高压症的临床表现:门静脉压力超过正常值6-10mmHg(0▪8-1▪3)时为门静脉高压。肝硬化时肝内门静脉血流受阻,导致门静脉压力增高,引起充血性脾大、腹水、侧枝循环建立,继发食管胃静脉曲张等称为门静脉高压症。可有脾大、腹水、胸水,消化道出血等。
    ③肝硬化体征和并发症:肝体积缩小是肝硬化的重要特征,但肝硬化的不同阶段,其肝大小有所差别。肝早期肿大可触及,质硬、边钝,表面尚光滑;后期缩小,肋下常触不到。
    ⑶并发症
    ①上消化道出血:最常见。②感染:肝硬化病人免疫功能低下,常并发感染,如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染等。③肝性脑病。④电解质和酸碱平衡紊乱。⑤原发性肝癌。⑥肝肾综合征。⑦肝肺综合征。
    2、实验室检查
    (1)血常规:代偿期多正常,失代偿期可有轻重不等的贫血。
    (2)肝功能检查:①转氨酶升高与肝炎症、坏死有关。90%肝硬化病人ㄚ-古氨酰转肽酶可升高,由以酒精性肝硬化升高明显。合并肝癌时明显升高。70%肝硬化病人ALP(碱性磷酸酶)升高,合并肝癌  时明显升高。②蛋白质代谢:血清清蛋白下降,球蛋白升高。A/G倒置。③凝血酶原时间:不同程度延长且不能为注射维生素K纠正。④胆红素代谢:代偿期多不出现黄疸,失代偿期约半数出现黄疸,总胆红素升高,结合胆红素升高及非结合胆红素均升高,仍以结合胆红素升高为主。
⑶血清学检查:①乙、丙、丁型病毒性肝炎血清标志物有助于分析肝硬化病因。②甲胎蛋白(AFP):肝硬化时AFP可升高,在活动性肝硬化时增高明显,但伴随肝功能的好转逐渐至正常。明显升高提示合并原发性肝细胞癌。⑥腹水检查:新发生、原有腹水应做腹腔穿刺检查。
 
诊断要点
    完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症的诊断。同时,对肝储备功能进行评估。失代偿期肝硬化诊断并不困难,依据下列各点可作出临床诊断:
    1、有病毒性肝炎、长期大量饮酒、服药史及家族遗传病等有关病史。
    2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。
    3、肝功能试验有血清清蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿期。
    4、B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管底静脉曲张。
    5、肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。
    代偿期肝硬化的临床诊断常有困难,对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访,注意肝、脾情况及肝功能试验的变化,应注意早期肝硬化必要时肝穿刺可获确诊。
    (二)治疗
    本病目前无特效治疗,关键在于早期诊断,针对病因给予相应的处理,阻止肝硬化进一步发展,后期积极防治并发症,至终末期则依赖于肝移植。
    1、一般治疗
    ⑴代偿期肝硬化病人宜适当减少活动,避免劳累,保证休息。均需戒酒,忌用对肝有损害的药物。
   (2)矢代偿期治疗:①休息。②饮食多吃高热量、高维生素、高蛋白宜消化的食物。
    2、病因治疗
    ①肝炎性肝硬化的抗病毒治疗:(见前各有关章节)
    ②酒精性肝硬化病人均需永久戒酒。
    3、保肝药物治疗:用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化病人。
    ①熊脱氧胆酸主要用于原发性胆汁性肝硬化。用法:口服,15mg/(kg·d)。
    ②甘草酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱类:宜用于早期肝硬化病人。有抗氧化、抗炎、免疫调节、保护肝细胞膜作用。
    ③还原型谷胱甘肽 静脉滴注0.6-1.2g,2-4周,或肌肉注射0.6克/天。
    ④维生素类: 常用酵母片、复合维生素B制剂等。
    ⑤促进代谢类药物: 仅适用于肝功能严重衰弱者,如三磷酸腺苷、肌酐、辅酶A、Q10等。
    注意:不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
    4、抗纤维化药物治疗
    目前尚无有肯定作用的药物。有些药物可能有一定作用如,干扰素、不饱和磷酸脂、中药等。
5、对症治疗
腹水治疗:治疗腹水不但要减轻症状,且可防止在腹水基础上发展的系列并发症。
    6、并发症的治疗
    ⑴食管胃底静脉曲张破裂出血:药物治疗包括内脏血管收缩药和静脉药。血管收缩药通过收缩内脏血管来降低门静脉血流量。静脉扩张药作用理论上是通过降低肝内(或)门体侧支循环阻力。血管收缩药与血管扩张药联用在降低门脉压力方面有协同作用。
    ⑵继发感染:根据继发感染原因,分别采用各种抗菌药物并加强支持疗法。合并自发性细菌性腹膜炎常加重肝损害、诱发肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症,故应立足于早诊断、早治疗。
    ⑶肝性脑病:①营养疗法②肠道清洗③鸟氨酸-门冬氨酸(OA)该药即可口服又可静脉滴注,使用较方便。对于肝昏迷早期或肝昏迷出现意识模糊状态的病人,应根据病情的严重程度,在24小时内给予至少80ml该药物。
    ⑷肝肾综合征:肝肾综合征的预后较差,尤其是Ⅰ型,如果不予治疗,生存值<1个月。
    ⑸肝肺综合征:本症目前无有效内科治疗,给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。本症无有效治疗,预后差。
    ⑹原发性肝癌:治疗方法大致包括手术治疗(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗)以及其他治疗方法。
    ⑺肝移植:是对晚期肝硬化治疗的最佳选择。
 
 
 
 
 
 
参考文献
1、陈灏珠.实用内科学.12版.北京:人民出版社,2005:1983-1997
2、陈留芳,贾继东,徐小元,等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出现防治 共识(2008,杭州)内科理论与实践,2009;02:2152-158
3、刘小红,秦叔逵,吴孟超,等.原发性肝癌规范化诊冶的专家共识.临床肝胆杂志,2009;02:83-92
4、刘成海,吕靖.美国肝病学会肝纤维化专题会议报道,肝脏,2007;02:138-142
5、蔡为民.肝纤维化的治疗.中华肝脏病杂志,2005;13(8)606
 
 
 
 
                                                                                                        (科教科   董逸智)
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